El derrame de petróleo del Golfo

 

 

 

 

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Conceptos Actuales
Fuente: http://www.nejm.org

El derrame de petróleo del Golfo

Bernard D. Goldstein, MD, Howard J. Osofsky, MD, Ph.D., y Maureen Y. Lichtveld, MD, MPH

N Engl J Med 2011; 364:1334-1348 / 07 de abril de 2011

Un año después del derrame de petróleo del Golfo (también conocida como la Deepwater Horizonderrame de petróleo, el derrame de petróleo de BP, o el Golfo de derrame de petróleo de México), la magnitud total de los efectos ambientales, económicos, sanitarios y humanos de este desastre siguen sin conocerse . A pesar de una creciente literatura que describe el impacto de los derrames de petróleo en la salud de 1.28 ( Tabla 1 TABLA 1Estudios de los efectos de los derrames de hidrocarburos en la salud y la seguridad de los trabajadores y comunidades.y Tabla 2 TABLA 2Estudios de los efectos de los derrames de hidrocarburos sobre Salud Mental de Trabajadores y Comunidades.), es difícil responder a las numerosas preguntas formuladas por los médicos y al público acerca de este derrame o el riesgo de futuros derrames. La incertidumbre es ejemplificado por el estudio de los 55.000 trabajadores de derrames de petróleo del Golfo por el Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental (NIEHS), que es abierto en lugar de centrarse en un número determinado de puntos finales. 29 La incertidumbre también tiene consecuencias para el desarrollo económico y el bienestar psicosocial de los residentes de la Costa del Golfo.

Consecuencias potenciales sobre la salud de los derrames de petróleo se dividen en cuatro categorías: los relacionados con la seguridad de los trabajadores, los efectos toxicológicos en los trabajadores, visitantes y miembros de la comunidad, los efectos de salud mental de los trastornos sociales y económicos, que son de particular preocupación en el Golfo, y efectos sobre el ecosistema que tener consecuencias para la salud humana.La literatura actual tiende a concentrarse por separado en efectos sobre la salud de los trabajadores y los efectos sobre la salud en las comunidades.Sin embargo, los trabajadores que respondieron al derrame de petróleo del Golfo están integrados en sus comunidades, y los ecológicos, económicos y efectos sobre la salud del derrame de cerca están interconectados.

La comprensión de las consecuencias para la salud del derrame de petróleo del Golfo de los trabajadores y miembros de la comunidad se basa en estudios de desastres anteriores – sobre todo, en los Estados Unidos, el huracán 11 de septiembre 2001, los ataques terroristas contra el World Trade Center (WTC) y el Katrina. Registros del World Trade Center de seguimiento a decenas de miles de trabajadores y miembros de la comunidad en situación de riesgo se han utilizado en numerosas publicaciones de seguimiento estudios que documentan los problemas de salud mental y física. 30-33 pertinente al derrame de petróleo del Golfo son los estudios del World Trade Center y después del huracán que sugieren que los trabajadores inmigrantes y otras poblaciones vulnerables eran menos propensos a recibir atención y más propensos a tener consecuencias a largo plazo la salud de lo que era la población afectada en general. 34,35

LAS CONSECUENCIAS TOXICOLÓGICAS PARA LA SALUD HUMANA

Aspectos clínicos y el público inmediatamente después de un derrame de petróleo se centran en los efectos químicos de corto plazo, tales como irritación respiratoria y cutánea, dolores de cabeza, irritación de los ojos, náuseas y mareos ( Tabla 1 ). La predicción de corto y largo plazo efectos toxicológicos requiere una comprensión en profundidad de las vías de exposición, los contaminantes de preocupación, y las poblaciones vulnerables.

Vías de exposición a sustancias químicas

El derrame de petróleo del Golfo difiere significativamente de los derrames de petróleo previamente estudiadas en su magnitud, duración de la liberación, fuente de emisión (el fondo del mar profundo), y técnicas de gestión utilizadas (dispersantes y quemas controladas). Por el derrame del Golfo, los cinco elementos de una vía de exposición completa están presentes: las fuentes de contaminantes del medio ambiente, medios de comunicación, puntos de exposición, las vías de exposición, y la población receptora: personas que trabajan o viven cerca del sitio del derrame y cerca de la afectada línea de costa. Múltiples fuentes de contaminantes debe ser considerado, por la quema de productos químicos a las playas bañadas en aceite. Los medios de comunicación del medio ambiente son complejos e incluyen el aire, el agua superficial y el suelo. Los múltiples puntos de la exposición a complicar aún más la caracterización de la exposición química por el derrame en el Golfo, donde los trabajadores se dedicaban a actividades próximas al pozo dañado, por la que se auges y bolas de alquitrán de limpieza y «mousse», y donde los huracanes que amenazan con propagarse más allá de las costas de petróleo. Las rutas previstas de la exposición a productos químicos del derrame de petróleo son la inhalación, contacto con la piel, la ingestión de alimentos y agua, y póngase en contacto con la arena de la playa (sobre todo por los niños). En el caso del derrame de petróleo del Golfo, una carga subyacente de la enfermedad desproporcionadamente grande en la población receptora hace particularmente vulnerables a los desastres naturales y ambientales.

Los contaminantes de preocupación

Muchas mediciones ambientales se obtuvieron después del derrame de petróleo del Golfo (ver Tabla 3 TABLA 3Recursos de Información sobre el derrame de petróleo del Golfo.de fuentes de información para los proveedores de atención de público y de la salud). Los aceites crudos contienen más de mil diferentes hidrocarburos y, dependiendo del origen del petróleo, varían mucho en las cantidades relativas de hidrocarburos individuales y metales traza y contenido de azufre. Algunos componentes del petróleo crudo causar enfermedades respiratorias, hepáticas, renales, endocrinas, neurológicas, hematológicas, u otros efectos sistémicos, sin embargo, esto ocurre sólo a dosis elevadas, después de una concentración se supera el umbral. En contraste, los efectos mutagénicos teóricamente puede resultar de una alteración del ADN molecular clave. La prudencia de regulación ha llevado a la utilización de «golpe de un modelo» para los puntos finales mutágenos, en particular el cáncer, en el que se presume que cada molécula de un carcinógeno que representan un riesgo. El carcinógenos de preocupación en el petróleo crudo son el benceno, el cual está presente a una concentración de 1 a 6%, y los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), que están presentes en concentraciones mucho más bajas pero muy variable. El benceno y el HAP también son resultado de una combustión controlada mar adentro de petróleo crudo.

El benceno es un conocido y hematotoxicant hematocarcinogen. 36 La evidencia sugiere que el benceno tiene efectos sutiles en las células sanguíneas circulantes en trabajadores expuestos a concentraciones por debajo de la norma de salud en el trabajo actual, 37 , así como los efectos adversos para la reproducción y desarrollo. 38 Aunque el benceno es potencialmente un riesgo para la los trabajadores del mar, cerca de una fuente de petróleo, prácticamente todos los componentes volátiles de benceno y otros parece que se evaporan antes de llegar a la orilla. La vida media de benceno en el medio ambiente y en el cuerpo humano se mide en días, y no se bioacumula. De este modo, las exposiciones de la comunidad para el benceno y los efectos de dichas exposiciones debe ser relativamente mínima. 9.(…).

Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde el Departamento de Salud Ambiental y Ocupacional de la Universidad de Pittsburgh, Escuela Graduada de Salud Pública, Pittsburgh (BDG), y el Departamento de Psiquiatría de la Universidad Estatal de Luisiana Centro de Ciencias de la Salud (HJO), y el Departamento de Ciencias de Salud Ambiental, Universidad de Tulane School de Salud Pública y Medicina Tropical (PTL) – tanto en Nueva Orleans.

Dirección para la solicitud al Dr. Goldstein en la Escuela de la Universidad de Pittsburgh Graduada de Salud Pública, 130 Soto St., A712, Pittsburgh, PA 15213, o en bdgold@pitt.edu .

Prevenir problemas psiquiátricos en los militares y sus conyuges

 

 

ESPECIALIDAD PSIQUIATRÍA

EDITORIAL

Prevención de problemas psiquiátricos entre el personal militar y sus cónyuges

Matthew J. Friedman, MD, Ph.D.

N Engl J Med 2010; 362:168-170 /14 de enero de 2010

FUENTE: http://www.nejm.org/psychiatry

ARTÍCULO

Siempre es importante para capturar la información generada a partir de bases de datos clínicos para avanzar en la teoría y la práctica. Este es ciertamente el caso con dos artículos de este número del Diario . Un artículo se refiere a la prevención secundaria del trastorno de estrés post-traumático (PTSD) por la administración de morfina durante la reanimación y la atención del trauma a principios de Marina de los EE.UU. y el personal del Cuerpo marinos heridos en combate. 1 El otro artículo se describe el aumento de problemas de salud mental entre las esposas de desplegado Ejército de EE.UU. de personal. 2

La búsqueda de una «píldora del día después» después de la exposición al estrés traumático es obviamente de gran importancia. Sería de gran utilidad si se podría establecer que ciertas intervenciones farmacológicas, administradas poco después de la exposición al estrés traumático, podría prevenir o reducir la probabilidad de que el desarrollo de trastorno de estrés postraumático después. En esta edición de la revista, Holbrook y sus colegas un informe que el uso de la morfina entre los heridos y el personal de la Armada del Cuerpo de Marines durante los primeros meses (por lo general <1 hora) el cuidado de reanimación y el trauma fue significativamente y protector asociado con un menor riesgo de trastorno de estrés postraumático. Este hallazgo se suma a un pequeño pero creciente cuerpo de estudios observacionales y experimentales que han reportado resultados similares. 3,4 Dado que una lesión física a partir de un acontecimiento traumático (especialmente lesión que se asocia con dolor severo) es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de TEPT , estos hallazgos sugieren un potencial para el uso profiláctico de la reducción del dolor rápido entre los heridos, personas traumatizadas en los entornos de atención militar y civil de agudos.

¿Qué pasa con las personas con lesiones leves o lesiones no en las secuelas de los traumatismos graves que no necesitan morfina para atenuar el dolor físico? Es posible que la administración sistemática de morfina podría protegerlos de TEPT posterior, pero no es probable que esto podría ser aceptable en la práctica clínica. Este trastorno se entiende que se desarrollan a partir miedo condicionado pavloviano en el que la activación adrenérgica de la amígdala durante el evento traumático facilita la codificación de los recuerdos traumáticos. 3,5,6 De hecho, microinyecciones de la norepinefrina en la amígdala en ratas 7 puede mejorar el condicionamiento del miedo, y esta respuesta puede ser bloqueada por el propranolol. Activación adrenérgica también puede ser bloqueado por el funcionamiento de morfina a los receptores mu-opioides ubicados tanto en la amígdala y el locus coeruleus (que alberga la mayor parte de las neuronas adrenérgicas del cerebro). Inhibitoria presináptica alfa ₂ -noradrenérgico receptores operan de manera sinérgica con los opiáceos receptores mu-opioides y también la activación adrenérgica contundente, tanto en la amígdala y el locus coeruleus.

En resumen, las observaciones reflexivas de Holbrook y sus asociados son consistentes con las teorías actuales acerca de la mediación adrenérgica de miedo acondicionado, los recuerdos traumáticos. Claramente, las contribuciones relativas de la analgesia inducida por morfina en comparación con la morfina-inducida por la supresión de la actividad adrenérgica se debe entender, y el hecho de que estos dos mecanismos no son mutuamente excluyentes debe ser reconocida.Estos resultados deben incentivar a los investigadores a redoblar los esfuerzos para poner a prueba los antagonistas adrenérgicos como el propranolol y la clonidina (un α ₂ -adrenérgico) en la búsqueda de una píldora del día después para prevenir el desarrollo posterior de TEPT entre las personas después de un traumatismo importante. 5,6

El estudio de Mansfield y sus colegas 2 tiene un enfoque muy diferente: la relación entre el despliegue de personal militar y de la salud mental de sus esposas. Uso médico-registro de datos para la atención ambulatoria que recibe más de 250.000 esposas de efectivos del Ejército (69% de los cuales había sido enviado a Irak, Afganistán, o en ambas zonas de guerra), Mansfield et al.encontró que las esposas de los soldados desplegados, en comparación con las esposas de los soldados que no estaban desplegados, tuvieron más visitas ambulatorias para los trastornos depresivos, ansiedad, trastornos del sueño, y la reacción de estrés agudo y los trastornos de adaptación. Además, los despliegues de más de 11 meses se asoció con el uso de más servicios de salud mental que las implementaciones de 1 a 11 meses.

Estos importantes hallazgos plantean muchos interrogantes y debe servir como un impulso para más de grano fino, investigaciones guiadas por hipótesis. Dado que los investigadores no tienen las fechas exactas de despliegue de los soldados, que no pudo evaluar la relación temporal entre la implementación y un diagnóstico de salud mental. En otras palabras, era la presencia o ausencia del soldado más probabilidades de estar asociada con problemas de salud mental en la mujer? En el primer caso, se podría considerar la literatura que muestran una relación entre el malestar conyugal y la insatisfacción matrimonial asociada con la implementación. 8,9 trastorno de estrés postraumático después de la exposición al combate en veteranos masculino se ha asociado con la angustia psicológica y el bienestar de los pobres de sus mujeres, doméstica la ira y la violencia, problemas de pareja debido a los síntomas de entumecimiento y la evitación del TEPT, un efecto negativo sobre la crianza de los hijos y problemas de desarrollo y de comportamiento entre los niños. 10-12 Sin embargo, si malestar conyugal era más probable que se produzca durante la propia instalación, se debe preguntarse acerca de las dificultades de ser una madre soltera preocupación constante por la seguridad de la pareja desplegado, y los continuos problemas de comportamiento y de maduración expresadas por los niños que se ocupan de sus propias preocupaciones sobre el padre ausente.

Las respuestas a otras preguntas que deben influir en la práctica política y clínica para la atención de los esposos y las familias de los militares afectados por el ciclo emocional de la implementación. ¿Es el despliegue de por sí, con todas las complicaciones de la separación y se preocupan por sus seres queridos, que está contribuyendo a problemas de salud mental? ¿Es la intensidad de la exposición de los soldados para combatir durante la implementación del factor crítico? Es el efecto nocivo de la implementación de los cónyuges mediada por la presencia de trastorno de estrés postraumático u otro problema relacionado con el combate, tales como lesiones físicas, lesiones cerebrales traumáticas, otro trastorno psiquiátrico o consumo de sustancias, comportamiento agresivo o violento, los problemas expresados por los niños, otros factores , o todo lo anterior? Estas preguntas deben ser contestadas. Dado que el apoyo social proporciona la mayor protección contra el desarrollo de trastornos psiquiátricos, y dado que la familia es la principal fuente de apoyo social, la mejora de la salud mental de los cónyuges y los hijos también deben pagar dividendos en el mejoramiento de la salud mental de las tropas en todo el ciclo de implementación .

Los autores de ambos artículos han generado los resultados de provocación de los conjuntos de datos administrativos con importantes implicaciones para las estrategias preventivas. Las observaciones formuladas por Holbrook y sus colegas sobre la prevención del trastorno de estrés postraumático después de la administración de morfina durante la reanimación y la atención traumatológica temprana hacen surgir cuestiones teóricas y prácticas que requieren un seguimiento riguroso. Se establece la eficacia de los antagonistas adrenérgicos o algunos otros medicamentos como profilaxis efectiva contra el desarrollo posterior de TEPT podría tener un efecto considerable en medicina de emergencia para el personal militar y civiles. Las observaciones de Mansfield y sus colegas sobre el efecto del despliegue de personal militar en la salud mental de sus esposas tienen implicaciones de salud pública. Además de la obvia importancia de la elaboración de programas para fortalecer el bienestar y la capacidad de recuperación entre los cónyuges y los hijos, estos programas también se podría esperar para prevenir la morbilidad psiquiátrica entre las propias tropas.

Financieras y otras revelaciones dadas por el autor están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde el Centro Nacional de trastorno de estrés postraumático, el Departamento de Asuntos de Veteranos, VA Medical Center, White River Junction, Vermont, y los Departamentos de Psiquiatría y Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina Dartmouth, Hanover, NH.

«Sales de baño» intoxicación

 

 

CORRESPONDENCIA

N Engl J Med 2011; 365:967-968 / 08 de septiembre 2011

FUENTE: http://www.nejm.org

ARTÍCULO

Para el Editor:

El abuso de sustancias psicoactivas «sales de baño» (PAB) se ha convertido en lugar común, y los pacientes con sobredosis de PAB está presentando a los servicios de urgencias con mayor frecuencia. 1 El ingrediente principal de las drogas sintéticas de diseño de estas sales de baño, que no están vinculados a ninguno de higiene producto, es methylenedioxypyrovalerone (MDPV). MDPV está relacionada estructuralmente con los compuestos pirovalerona y α-pyrrolidinophenone que inhiben la recaptación de dopamina noradrenalina-y por lo tanto actúan como estimulantes del sistema nervioso. 2,3 A pesar de los crecientes esfuerzos para prohibir estos productos a través de la legislación, a menudo PABS falda de control de sustancias legales y están fácilmente disponibles a bajo costo. Estos productos son fáciles de obtener a través de Internet bajo nombres tales como Ola de Marfil o Vanilla Sky y se comercializan como producción de una similar de alta a la obtenida con los estimulantes ilegales como la metanfetamina. Ellos se refieren a veces como «la cocaína legal» (pero sin causar la euforia pronunciado), como potenciadores de la alerta, o como afrodisíacos. El uso a largo plazo de PABS conduce a la tolerancia y la abstinencia se caracteriza por el deseo de retirada e intenso. Cuando PABS se toman por vía oral, intranasal, intravenosa o por vía rectal, sus efectos se producen con dosis tan bajas como 3 a 5 mg, y los rangos de dosis promedio de 5 a 20 mg. El riesgo de sobredosis es alta, ya que los paquetes contienen tanto como 500 mg, y algunas etiquetas sugieren la escalada de la dosis a más de 50 mg. PABS se absorbe rápidamente cuando se ingiere por vía oral, con una prisa de llegar a su pico en 1,5 horas. Sus efectos duran de 3 a 4 horas antes de que el usuario tiene un accidente potencialmente duras. La experiencia total se produce a través de 6 a 8 horas.

Los pacientes que han tomado PABS se puede presentar con la estimulación extrema simpatía y el estado alterado profundamente mental. Los efectos simpáticos pueden incluir taquicardia, hipertensión, hipertermia y las convulsiones, y se han reportado muertes. Alteración del estado mental se presenta como graves ataques de pánico, agitación, paranoia, alucinaciones y conducta violenta (por ejemplo, la automutilación, intentos de suicidio, y la actividad homicida). Ni los efectos físicos y de comportamiento, ni los hallazgos de laboratorio han sido bien documentados, ya que la mayoría de los informes de casos son anecdóticos o son recogidos de la Web basados en usuarios de drogas foros 4 ( Tabla 1 TABLA 1Física y efectos del comportamiento de Psicoactivas «sales de baño.») . Por lo tanto, PABS se han descrito como poseedor de las peores características de la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), fenciclidina (PCP o «polvo de ángel»), metilendioximetanfetamina («éxtasis»), la cocaína y la metanfetamina. 5

Los médicos deben estar al tanto de varios temas. En primer lugar, la gravedad y la letalidad potencial de sobredosis a menudo requieren la atención y el seguimiento en la unidad de cuidados intensivos, en segundo lugar, las pantallas de rutina de drogas no detectan PABS; PABS en tercer lugar, se puede cortar con otras sustancias psicoactivas, que pueden confundir el cuadro clínico y, finalmente, , los pacientes pueden necesitar restricciones físicas y altas dosis de sedantes para evitar hacerse daño o dañar a otros. El tratamiento es fundamentalmente de soporte, por lo general con benzodiacepinas por vía intravenosa (para la sedación, para controlar las convulsiones, o ambos) y los líquidos intravenosos, en especial si hay sospecha de rabdomiólisis.

Edward A. Ross, MD
Mary Watson, MD
Bruce Goldberger, Ph.D.
University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL rossea @ medicina. UFL. educación

Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de esta carta en NEJM.org.

Más allá de la paridad-Cuidado de la Salud Mental y Adicciones en el marco del ACA

 

 

 

Perspectiva

FUENTE: http://www.nejm.org

Colleen L. Barry, Ph.D., y Haiden A. Huskamp, Ph.D.

N Engl J Med 2011; 365:973-975 /15 de Septiembre de 2011

La promulgación de la Paridad de Salud Mental y Adicciones Ley de Equidad en el 2008 fue la culminación de un esfuerzo de décadas para mejorar la cobertura de seguro para la salud mental y tratamiento de la adicción. Aprobación de la ley constituye un primer paso crítico para acercar la atención a las personas con trastornos de salud mental y la adicción, incluyendo depresión, ansiedad, psicosis y el abuso de sustancias y la dependencia – en la corriente principal del sistema de atención médica de los EE.UU. por la paridad que requiere de la cobertura (beneficios para los salud mental y abuso de sustancias, a menudo se refiere colectivamente como «salud mental», que son equivalentes a todos los demás beneficios médicos y quirúrgicos). Ahora, la aprobación de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) tiene el potencial de afectar a la financiación y prestación de cuidados de salud mental y la adicción aún más profundamente.

Principales disposiciones de la ACA son prometedores para la mejora de problemas de larga data y acceso a la fragmentación del sistema que afectan el bienestar de las personas con trastornos de salud mental o de adicción. Las expansiones de Medicaid, el mandato para que los empleadores ofrezcan seguros, la creación de intercambios de seguros de salud con subsidios para personas de bajos ingresos y otras reformas se espera que resulten en la cobertura de por lo menos 3,7 millones de personas actualmente sin seguro con enfermedades mentales graves y muchos más con menos necesidades graves para la salud mental y tratamiento de la adicción. 1 La ACA va más allá de los requisitos de la ley federal por la paridad obligatoria que los planes de referencia de Medicaid (es decir, las opciones alternativas de planes creados en virtud de la Ley de Reducción del Déficit de 2005) y planes operativos a través de la basadas en el estado intercambios de seguros cubre los servicios de salud mental como parte de un paquete de beneficios esenciales.

Igualmente importantes son los de la ACA sistema de entrega de las reformas que podrían ayudar a tratar desde hace mucho tiempo la fragmentación del sistema. La falta de integración entre la atención primaria y atención especializada de salud mental y falta de coordinación para los pacientes con coexistencia de trastornos mentales y adicciones son endémicas de nuestro sistema de entrega y se ven agravados por los métodos de pago vigentes. La falta de coordinación tiene un precio alto. Las personas con enfermedades mentales graves tienen mayores tasas de otras enfermedades y mueren antes, en promedio, que la población general, principalmente por afecciones tratables asociadas con factores de riesgo modificables como el tabaquismo, la obesidad, abuso de sustancias y atención médica inadecuada. 2 y la salud mental y los trastornos de la adicción a menudo no reciben tratamiento en atención primaria.

El énfasis de la ACA en los modelos de atención integral, incluidos los centrados en el paciente hogares médicos y las organizaciones responsables de la atención (ACOS), es una promesa para mejorar la coordinación y la calidad de la atención. El sentido común (así como las pruebas) sugiere que es esencial para dirigir los esfuerzos de integración en los puntos donde los pacientes interactúan con el sistema de salud. Eso significa hacer un mejor trabajo de detección y tratamiento de salud mental y trastornos de adicción en el sector de la atención primaria – y de abordar las necesidades médicas de las personas con enfermedades mentales graves en el sector especializado de salud mental. Existe una amplia evidencia sobre la manera de proporcionar tratamiento de alta calidad para la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias en la atención primaria, a largo plazo los estudios de resultados han puesto de relieve las funciones esenciales de gestión de la atención, la consulta de especialidad, y el apoyo a la decisión. 3 pruebas se dispone de menos en la mejora de la coordinación de atención para las personas con trastornos de salud mental discapacitante o la adicción, que probablemente sería mejor servido por un centro médico en el sector especializado de salud mental, aunque algunos enfoques prometedores se están desarrollando en la Administración de Salud de Veteranos y en otros lugares. 4

La ACA trabaja con numerosas innovaciones destinadas a mejorar la integración dentro de Medicaid. La ley creó una Medicaid «salud en el hogar» opción para las personas con múltiples enfermedades crónicas, incluyendo aquellos con trastornos de salud mental o adicción, que pagará por los servicios que tradicionalmente no han sido reembolsables. Tecnología de gestión de la atención, promoción de la salud, la atención hospitalaria post-transición, derivación a los servicios de apoyo social, y la información (TI) para vincular los servicios en conjunto serán reembolsados en un 90% la tasa federal de juego durante los primeros 2 años después de que una casa de salud se ha establecido. La ACA autorizó $ 50 millones en el año fiscal 2010 y los fondos adicionales a través de año fiscal 2014 para el Abuso de Sustancias y Salud Mental de la Administración de Servicios para proveer «co-ubicación subvenciones» para integrar los servicios para adultos con enfermedades mentales y condiciones médicas coexistentes dentro de la comunidad basada en la salud mental los centros de tratamiento. La ley realizado mejoras en el 1915 de Medicaid (i) el Estado renuncia a la opción, la ampliación de capacidad de los estados para prestar servicios en el hogar y basados en la comunidad (por ejemplo, tratamiento de día y rehabilitación psicosocial) para poblaciones específicas, incluyendo aquellos con enfermedades mentales graves que lo haría ser incapaz de vivir en la comunidad sin estos servicios. Otra iniciativa proporciona fondos para la mejora de la capacidad de los centros de salud federalmente calificado para proveer atención de salud conductual.

En virtud de los seguros privados, los sistemas integrados de entrega, como ACO mejor podría alinear los incentivos financieros para apoyar la coordinación. En teoría, el paquete de pago, los modelos se pueden financiar las pruebas basadas en servicios de salud mental y las adicciones que no son típicamente pagadas por el seguro privado, tales como la gestión de la atención crónica.Compartir el riesgo de ajuste y el riesgo será fundamental en la fijación de las tasas de pago incluido, para el ACO, para atemperar los incentivos para evitar que los pacientes con trastornos de salud mental o de adicción, que típicamente tienen mayor al promedio de los costos de atención médica. Para facilitar la integración, una perspectiva de salud mental deben ser incluidos en el gobierno de ACOs. Del mismo modo, el liderazgo en el desarrollo de bien investigados, las medidas de rendimiento estandarizados para recompensar la entrega de atención de alta calidad de salud mental dentro de ACO será fundamental.

A pesar de la ACA es una enorme promesa para mejorar el acceso y la reducción de la fragmentación de las personas con trastornos de salud mental o adicción, sigue habiendo muchos retos. Algunos grupos que no tengan acceso a la cobertura de salud del comportamiento, incluso después de la ACA se lleva a cabo, los cuales incluyen a las personas en los planes patrocinados por el empleador que no ofrecen beneficios de salud mental y las personas que no son elegibles para las ampliaciones de cobertura (por ejemplo, los inmigrantes indocumentados). Ante la perspectiva de un menor número de personas sin seguro médico, los estados y el gobierno federal se verá tentado a reducir la financiación directa (no Medicaid) de servicios de salud mental, particularmente a la luz de los recortes a los gastos discrecionales que fueron negociadas en el marco de la reciente deuda techo de acuerdo. Estos fondos representan una parte mucho mayor del gasto de salud mental que lo hacen de los gastos de salud en general (por ejemplo, el 52% de tratamiento de abuso de sustancias frente al 11% de la atención de la salud en general, véase el gráficoLos porcentajes de gastos de EE.UU. en el Cuidado de la Salud Mental, Abuso de Sustancias, y todos los cuidados sanitarios que fueron cubiertos por distintos tipos de pagadores, 2005. ), y los recortes drásticos podrían poner en peligro la viabilidad de los proveedores de red de seguridad. Será fundamental para preservar de servicio directo de dólares para financiar la atención para el resto de asegurados y de los servicios basados en la evidencia, tales como el tratamiento asertivo comunitario (un modelo de prestación de servicios la participación de las 24 horas, el tratamiento individualizado, rehabilitación y servicios de apoyo en el comunidad) y empleo con apoyo, que no se suelen reembolsar, pero puede mejorar el bienestar de las personas con trastornos más graves.

La separación histórica de la salud mental y tratamiento de la adicción del resto de la medicina también plantea enormes desafíos a la integración. No está claro cómo la reforma de salud afectará a la práctica generalizada de «forjar» los beneficios de salud mental, que puede reducir los incentivos de los planes de salud para disuadir a las personas con trastornos de salud mental o adicción de matricularse, pero al mismo tiempo refuerza la fragmentación del sistema. Los proveedores de la atención de la salud, que son desproporcionadamente en solitario y en pequeños grupos profesionales y han quedado a la zaga de otros especialistas en la adopción de TI, 5 tendrá que hacer cambios para sobrevivir en este nuevo entorno, incluyendo el desarrollo de las capacidades de TI que faciliten la integración y, en algunos casos, empezando a adoptar facturación de tercera persona. La decisión de excluir a los proveedores de atención de salud del comportamiento de los incentivos en Tecnología de Información de Salud 2009 para la salud económica y la Clínica (HiTech) Ley significa que esta transformación es conseguir un inicio más tarde de lo ideal. Las futuras inversiones de TI en este sector será fundamental.

Después de tantos años de lucha para decretar la paridad federal, algunos defensores de unas expectativas desmedidas de lo que esta política podría lograr. Sin embargo, la promesa de paridad nunca iba a curar todos los males del sistema. Su contribución real es aumentar la protección financiera, en particular para las personas con las enfermedades más graves, mediante la eliminación de límites en los beneficios que el acceso restringido y la vulnerabilidad económica mayor. Su paso fue un primer paso importante. La ACA – con su énfasis en ampliar la cobertura y mejorar la calidad mediante la mejora de la integración – que constituye el siguiente paso lógico a seguir.

Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

En este artículo (10.1056/NEJMp1108649) fue publicado el 17 de agosto de 2011, en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore (CLB), y la Harvard Medical School, Boston (HAH).

Negligencia de riesgo según la especialidad del médico

 

 

ARTÍCULO ESPECIAL

Anupam B. Jena, MD, Ph.D., Seth Seabury, Ph.D., Darío Lakdawalla, Ph.D., y Chandra, Amitabh, Ph.D.

N Engl J Med 2011; 365:629-636 18 de agosto 2011

FUENTE: http://www.nejm.org

A pesar de un enorme interés en negligencia médica y su reforma, 1-10 se carece de datos sobre la proporción de médicos que se enfrentan a demandas por negligencia según la especialidad del médico, el tamaño de los pagos de acuerdo a la especialidad, y la incidencia acumulada de ser demandado en el transcurso de un carrera de médico. 11.13 Un reciente Asociación Médica Americana (AMA) de los médicos mostraron que el 5% de los encuestados se había enfrentado a una demanda por negligencia durante el año anterior. 14 Los estudios de estimación de ciertas especialidades riesgo de mala praxis de las demandas actuales son mucho menos reciente, 15 , 16, incluido un estudio de la Florida desde 1975 hasta 1980 muestra que el 15% de los especialistas médicos, el 34% de los obstetras y anestesistas, y el 48% de los especialistas quirúrgicos se enfrentan por lo menos una afirmación que resultó en un costo asociado de defensa o el pago al demandante (un pago de la indemnización) durante el período de estudio de 6 años. 17

Cada uno de estos estudios anteriores, tiene sus limitaciones, incluyendo el uso de los datos más antiguos de 15-17 con una cobertura geográfica limitada, 17 dependencia de los auto-informes con el tamaño limitado de la muestra y las bajas tasas de respuesta, 14 información limitada sobre la especialidad del médico, 13,14 y una falta de de información sobre el tamaño de los pagos. 14Aunque el médico de Banco Nacional de Datos incluye la mayoría de los casos en los Estados Unidos en el que se pagó un demandante en nombre de un proveedor de cuidado de la salud con licencia, 18 no informa de las especialidades de los médicos y no registra información sobre los casos que no den lugar a un pago.

Usando a nivel médico-demandas por negligencia obtenidos a partir de un asegurador de la responsabilidad profesional de gran tamaño, se caracteriza tres aspectos del riesgo de mala praxis entre los médicos en 25 especialidades: la proporción de médicos que enfrenta una demanda por negligencia en un año determinado, la proporción de médicos que hacen un pago de indemnización, y el tamaño de este pago. Además, se estimó el riesgo acumulado de la carrera frente a una demanda por negligencia de los médicos en especialidades de alto y bajo riesgo.

MÉTODOS

Las demandas por negligencia de los datos

Se obtuvo a nivel médico-datos sobre las demandas por negligencia de una gran propiedad de médicos asegurador de la responsabilidad profesional que proporcionan cobertura a los médicos en todos los estados de EE.UU. y el Distrito de Columbia. Los procedimientos para la protección de estos datos fueron aprobados por la junta de revisión institucional en RAND. Los datos incluidos en los registros de las demandas por negligencia cerrados para 40,916 médicos que fueron cubiertos por el año de la póliza por lo menos una desde 1991 hasta 2005. El número de médicos creció constantemente, pasando de 12.498 en 1991 a 17.376 en 2005. Se identificaron 24 especialidades que tenían al menos 200 médicos representados en la muestra. Los médicos que pertenecen a otras especialidades, más pequeños se agrupan en una «especialidad de otros». A través de las especialidades, hubo 233,738 médico de los años de cobertura, con una duración promedio de la cobertura de 5,7 años (rango: 4,6 a 7,3 en pediatría en el tórax, cirugía cardiovascular). Las especialidades más comunes en nuestros datos son anestesiología, medicina familiar en general y medicina interna ( Tabla 1 TABLA 1Resumen Estadístico para especialidades médicas.).

Descripción de riesgo de mala praxis

Para cada especialidad, que se inició mediante el cálculo de la proporción de médicos que enfrenta una demanda por negligencia en un año determinado. Distinguimos entre las reivindicaciones que llevan a los pagos de indemnización frente a reclamaciones generales (los que tienen un costo de la defensa, pero no necesariamente un pago). En el análisis de sensibilidad, se ajustaron por edad médico, año, y el estado para determinar si estos ajustes que afectan a nuestras estimaciones comunicadas.

Teniendo en cuenta el período estudiado durante mucho tiempo, nos separamos nuestra muestra en tres períodos (1991-1995, 1996-2000 y 2001-2003) con el fin de investigar cómo los índices de reclamación variado con el tiempo para las especialidades de alto y bajo riesgo, que se define como las cinco especialidades con las proporciones más altas y más bajos de los médicos con una demanda en un año, respectivamente. No se incluyeron 2004-2005, ya que muchas demandas que habían sido presentadas durante ese período no pudo haber sido cerrado a finales de 2005.

A continuación se caracteriza el tamaño de los pagos por mala praxis para cada especialidad mediante el cálculo de los pagos anuales de media y la mediana. También se determinó cuántos pagos superaron los US $ 1 millón para caracterizar a las especialidades con los premios de valores atípicos. Los pagos se normalizaron a dólares de 2008 sobre la base del Índice de Precios al Consumidor.

RESULTADOS

Negligencia de Reclamaciones según la especialidad

Figura 1 FIGURA 1Proporción de médicos que enfrenta una demanda por negligencia Anualmente, según la especialidad.muestra la proporción de médicos que enfrentan una demanda por negligencia en un año según la especialidad. A través de las especialidades, el 7,4% de los médicos al año tenía una demanda, mientras que el 1,6% se pago de una indemnización. No hubo variaciones significativas entre las especialidades de la probabilidad de enfrentar una demanda, que van anualmente de 19,1% en neurocirugía, el 18,9% en la cirugía torácica, cardiovascular, y el 15,3% en cirugía general al 5,2% en medicina de familia, un 3,1% en pediatría, y 2,6 % en la psiquiatría. Especialidades en la que los médicos eran más propensos a las reclamaciones cara no siempre fueron las especialidades en las que las reclamaciones de indemnización eran más frecuentes. Nuestras estimaciones de las tasas de reclamaciones generales y de pago no se vieron afectados por el ajuste para la edad médico, año, y el estado de la práctica.

Otra medida de riesgo es la probabilidad de un pago condicional en un reclamo. La tasa de pago se puede deducir que la proporción de médicos que hacen un pago por la proporción frente a una reclamación. La proporción de médicos con un reclamo que no tuvo buena correlación con la tasa de pago (correlación de Pearson, 0,17, P = 0,42). Por ejemplo, ginecología solo tuvo el mayor porcentaje promedio anual de 12 º de los médicos con una reclamación, pero tenía la mayor tasa de pago (> 38%).

DISCUSIÓN

Hay pocas estimaciones recientes sobre la probabilidad de demandas por negligencia y el tamaño de los pagos de acuerdo a la especialidad del médico. Usando a nivel médico-demandas por negligencia de un asegurador de la responsabilidad en todo el país, encontramos una variabilidad sustancial en las especialidades en cada uno de estos descriptores de riesgo de responsabilidad civil. Especialidades en el que la mayor parte de los médicos que enfrentan una demanda no son necesariamente los que tienen el mayor tamaño medio de pago. Por ejemplo, los médicos en obstetricia y cirugía general, tanto los campos que se consideran como especialidades de alto riesgo-fueron mucho más propensos a enfrentar una demanda que los pediatras y patólogos, sin embargo, los pagos promedio entre los pediatras y patólogos fueron considerablemente mayores.El mismo patrón se observó en un análisis nacional que se llevó a cabo más de dos décadas atrás.

Apoyado por el Instituto RAND para la Justicia Civil, las subvenciones (7R01AG031544, el Dr. Seabury; 7R01AG031544 y 1RC4AG039036 01-, el Dr. Lakdawalla y P01 AG19783-02, el Dr. Chandra) del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, y una subvención (5P30AG024968, el Dr. Lakdawalla) del Instituto Nacional del Envejecimiento Centro Roybal en la Universidad del Sur de California.

El Dr. Seabury informa de recibir apoyo económico del Instituto RAND para la Justicia Civil.

Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Ningún otro conflicto de intereses pertinentes a este artículo se informó.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde el Departamento de Medicina, Hospital General de Massachusetts y de Harvard Medical School, Boston (ABJ), RAND, Santa Mónica, CA (SS); Schaeffer del Centro de Políticas de Salud y Economía y la Escuela de Política, Planificación y Desarrollo, Universidad del Sur de California, Los Ángeles (DL) y la Escuela Kennedy de Harvard, la Universidad de Harvard, Cambridge, MA (CA).

Dirección para la solicitud del Dr. Chandra en la Escuela Kennedy de Harvard, la Universidad de Harvard, de 79 años John F. Kennedy Street, Cambridge, MA 02138, o enamitabh_chandra@harvard.edu .

Controlado con placebo de citisina para dejar de fumar

ARTÍCULO ORIGINAL

Robert West, Ph.D., Witold Zatonski, MD, Magdalena Cedzynska, MA, Dorota Lewandowska, Ph.D., MD, Pazik Juana, Ph.D., MD, Aveyard Paul, Ph.D., MD, y John Stapleton, M.Sc.

N Engl J Med 2011; 365:1193-1200 29 de septiembre 2011

FUENTE : http://www.nejm.org

FONDO

Citisina, un agonista parcial que se une con alta afinidad a la α ₄ β ₂del receptor nicotínico de la acetilcolina, es un tratamiento de bajo costo que puede ser eficaz en ayudar a dejar de fumar. Este estudio evaluó la eficacia y seguridad de citisina en comparación con el placebo.

MÉTODOS

Llevamos a cabo un solo centro, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir citisina o placebo durante 25 días, los participantes de ambos grupos recibieron una cantidad mínima de la consejería durante el estudio. La medida de resultado primaria fue sostenido, la abstinencia de fumar para verificar bioquímicamente 12 meses después del final del tratamiento. De 1542 fumadores adultos examinados, 740 se inscribieron y 370 fueron asignados aleatoriamente a cada grupo de estudio.

RESULTADOS

La tasa de crecimiento sostenido de 12 meses de abstinencia fue del 8,4% (31 participantes) en el grupo de citisina en comparación con el 2,4% (9 participantes) en el grupo placebo (diferencia, 6,0 puntos porcentuales, 95% intervalo de confianza [IC]: 2,7 a 9,2 , p = 0,001).La prevalencia puntual de 7 días de la abstinencia a los 12 meses de seguimiento fue de 13,2% en el grupo de citisina frente al 7,3% en el grupo placebo (p = 0,01). Los eventos adversos gastrointestinales fueron más frecuentes en el grupo de citisina (diferencia, 5,7 puntos porcentuales, 95% IC, 1,2 a 10,2).

CONCLUSIONES

En este estudio de centro único, citisina fue más eficaz que el placebo para dejar de fumar. El precio más bajo de citisina en comparación con la de otros tratamientos farmacológicos para dejar de fumar puede hacer que sea un tratamiento asequible para avanzar en el abandono del tabaco a nivel mundial. (Financiado por la Iniciativa para la Prevención Nacional de Investigación y otros, número de Current Controlled Trials, ISRCTN37568749 .)

Apoyado por una beca de la iniciativa del Reino Unido Nacional de Prevención de la investigación (para el doctor West), que incluyó contribuciones de la Fundación Británica del Corazón, Cancer Research del Reino Unido, Jefe de la Oficina Científica de las Direcciones de Salud del gobierno escocés, del Departamento de Salud, Diabetes del Reino Unido, Económico and Social Research Council, Oficina de Investigación y Desarrollo de la Atención de la Salud y Social de Irlanda del Norte, Consejo de Investigación Médica, y la Asamblea de Gales, y por becas de investigación de cáncer Reino Unido (con el Dr. West y el señor Stapleton) y del Instituto Nacional de Investigación en Salud (con el Dr. Aveyard).

Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Agradecemos a los miembros del Comité Directivo de Primera Instancia (Michael Ussher, Lindsay Stead, Elspeth Lee, Hewings Robert Edwards, Martin, y Olszak Dorota), los miembros de la Supervisión de Datos y el Comité de Ética (Peter Hajek, Ann McNeil, Lesley y Owen) , los médicos (Ewelina Bobek-Pstrucha, Jonska Juana, Karpinska Elzbieta, Piasecka Marzena, Surowinska Juana, Sliwka Ewelina, Tronina Olga, y Wazna Ewa), enfermeras (Teresa Kankiewicz, Miroslawa Kleszcz, Katarzyna Marczyk, Elzbieta Milkowska, Malgorzata Pokorska, Dorota Sadowska y Starosciak Magdalena), psicólogos y terapeutas (Anna Blogosz, Debska Anna, Koziorowska Justyna, Porebiak Marta, Przepiorka Irena, y Smolinska Agnieszka), y personal de secretaría (Halina Gaj, Szwechowicz Juana, y Tarnowska Ewa) que colaboró en la conducta de la prueba; Ognyan Donev de Sopharma para llevar a cabo la asignación al azar y la disponibilidad para la medicación del estudio y profesor Piotr Tutka por su ayuda y asesoramiento antes y durante el estudio.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde el Centro de Investigación del Cáncer de la Salud del Reino Unido Investigación Comportamiento del Departamento de Epidemiología y Salud Pública, University College London, Londres (RW, JS), el Centro de Cáncer y el Instituto de Oncología, Epidemiología y Prevención del Cáncer del Departamento de Varsovia, Polonia (WZ, MC, DL, JP), Reino Unido y el Centro de Estudios de Control del Tabaco, Ciencias de la Atención Primaria de Clínica de la Universidad de Birmingham, Birmingham, Reino Unido (PA).

Dirección para la solicitud al Dr. West en el Departamento de Epidemiología y Salud Pública, University College de Londres, 2-16 Torrington Pl., Londres WC1E 6BT, Reino Unido, o en robert.west @ ucl.ac.uk , o al Dr. Zatonski en el Centro de Cáncer y el Instituto de Oncología, Epidemiología del Cáncer y el Departamento de Prevención, 5 Roentgen St., 02-781 Varsovia, Polonia.

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MEDIOS DE COMUNICACIÓN EN ESTE ARTÍCULO

FIGURA 1Oportunidad de los procedimientos de estudio.

FIGURA 2El número de pacientes que fueron incluidos en el estudio y se incluyen en el análisis primario.

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