Prevenir problemas psiquiátricos en los militares y sus conyuges

 

 

ESPECIALIDAD PSIQUIATRÍA
EDITORIAL

Prevención de problemas psiquiátricos entre el personal militar y sus cónyuges

Matthew J. Friedman, MD, Ph.D.
N Engl J Med 2010; 362:168-170 /14 de enero de 2010

ARTÍCULO

Siempre es importante para capturar la información generada a partir de bases de datos clínicos para avanzar en la teoría y la práctica. Este es ciertamente el caso con dos artículos de este número del Diario . Un artículo se refiere a la prevención secundaria del trastorno de estrés post-traumático (PTSD) por la administración de morfina durante la reanimación y la atención del trauma a principios de Marina de los EE.UU. y el personal del Cuerpo marinos heridos en combate. 1 El otro artículo se describe el aumento de problemas de salud mental entre las esposas de desplegado Ejército de EE.UU. de personal. 2

La búsqueda de una “píldora del día después” después de la exposición al estrés traumático es obviamente de gran importancia. Sería de gran utilidad si se podría establecer que ciertas intervenciones farmacológicas, administradas poco después de la exposición al estrés traumático, podría prevenir o reducir la probabilidad de que el desarrollo de trastorno de estrés postraumático después. En esta edición de la revista, Holbrook y sus colegas un informe que el uso de la morfina entre los heridos y el personal de la Armada del Cuerpo de Marines durante los primeros meses (por lo general <1 hora) el cuidado de reanimación y el trauma fue significativamente y protector asociado con un menor riesgo de trastorno de estrés postraumático. Este hallazgo se suma a un pequeño pero creciente cuerpo de estudios observacionales y experimentales que han reportado resultados similares. 3,4 Dado que una lesión física a partir de un acontecimiento traumático (especialmente lesión que se asocia con dolor severo) es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de TEPT , estos hallazgos sugieren un potencial para el uso profiláctico de la reducción del dolor rápido entre los heridos, personas traumatizadas en los entornos de atención militar y civil de agudos.
¿Qué pasa con las personas con lesiones leves o lesiones no en las secuelas de los traumatismos graves que no necesitan morfina para atenuar el dolor físico? Es posible que la administración sistemática de morfina podría protegerlos de TEPT posterior, pero no es probable que esto podría ser aceptable en la práctica clínica. Este trastorno se entiende que se desarrollan a partir miedo condicionado pavloviano en el que la activación adrenérgica de la amígdala durante el evento traumático facilita la codificación de los recuerdos traumáticos. 3,5,6 De hecho, microinyecciones de la norepinefrina en la amígdala en ratas 7 puede mejorar el condicionamiento del miedo, y esta respuesta puede ser bloqueada por el propranolol. Activación adrenérgica también puede ser bloqueado por el funcionamiento de morfina a los receptores mu-opioides ubicados tanto en la amígdala y el locus coeruleus (que alberga la mayor parte de las neuronas adrenérgicas del cerebro). Inhibitoria presináptica alfa 2 -noradrenérgico receptores operan de manera sinérgica con los opiáceos receptores mu-opioides y también la activación adrenérgica contundente, tanto en la amígdala y el locus coeruleus.
En resumen, las observaciones reflexivas de Holbrook y sus asociados son consistentes con las teorías actuales acerca de la mediación adrenérgica de miedo acondicionado, los recuerdos traumáticos. Claramente, las contribuciones relativas de la analgesia inducida por morfina en comparación con la morfina-inducida por la supresión de la actividad adrenérgica se debe entender, y el hecho de que estos dos mecanismos no son mutuamente excluyentes debe ser reconocida.Estos resultados deben incentivar a los investigadores a redoblar los esfuerzos para poner a prueba los antagonistas adrenérgicos como el propranolol y la clonidina (un α 2 -adrenérgico) en la búsqueda de una píldora del día después para prevenir el desarrollo posterior de TEPT entre las personas después de un traumatismo importante. 5,6
El estudio de Mansfield y sus colegas 2 tiene un enfoque muy diferente: la relación entre el despliegue de personal militar y de la salud mental de sus esposas. Uso médico-registro de datos para la atención ambulatoria que recibe más de 250.000 esposas de efectivos del Ejército (69% de los cuales había sido enviado a Irak, Afganistán, o en ambas zonas de guerra), Mansfield et al.encontró que las esposas de los soldados desplegados, en comparación con las esposas de los soldados que no estaban desplegados, tuvieron más visitas ambulatorias para los trastornos depresivos, ansiedad, trastornos del sueño, y la reacción de estrés agudo y los trastornos de adaptación. Además, los despliegues de más de 11 meses se asoció con el uso de más servicios de salud mental que las implementaciones de 1 a 11 meses.

Estos importantes hallazgos plantean muchos interrogantes y debe servir como un impulso para más de grano fino, investigaciones guiadas por hipótesis. Dado que los investigadores no tienen las fechas exactas de despliegue de los soldados, que no pudo evaluar la relación temporal entre la implementación y un diagnóstico de salud mental. En otras palabras, era la presencia o ausencia del soldado más probabilidades de estar asociada con problemas de salud mental en la mujer? En el primer caso, se podría considerar la literatura que muestran una relación entre el malestar conyugal y la insatisfacción matrimonial asociada con la implementación. 8,9 trastorno de estrés postraumático después de la exposición al combate en veteranos masculino se ha asociado con la angustia psicológica y el bienestar de los pobres de sus mujeres, doméstica la ira y la violencia, problemas de pareja debido a los síntomas de entumecimiento y la evitación del TEPT, un efecto negativo sobre la crianza de los hijos y problemas de desarrollo y de comportamiento entre los niños. 10-12 Sin embargo, si malestar conyugal era más probable que se produzca durante la propia instalación, se debe preguntarse acerca de las dificultades de ser una madre soltera preocupación constante por la seguridad de la pareja desplegado, y los continuos problemas de comportamiento y de maduración expresadas por los niños que se ocupan de sus propias preocupaciones sobre el padre ausente.

Las respuestas a otras preguntas que deben influir en la práctica política y clínica para la atención de los esposos y las familias de los militares afectados por el ciclo emocional de la implementación. ¿Es el despliegue de por sí, con todas las complicaciones de la separación y se preocupan por sus seres queridos, que está contribuyendo a problemas de salud mental? ¿Es la intensidad de la exposición de los soldados para combatir durante la implementación del factor crítico? Es el efecto nocivo de la implementación de los cónyuges mediada por la presencia de trastorno de estrés postraumático u otro problema relacionado con el combate, tales como lesiones físicas, lesiones cerebrales traumáticas, otro trastorno psiquiátrico o consumo de sustancias, comportamiento agresivo o violento, los problemas expresados por los niños, otros factores , o todo lo anterior? Estas preguntas deben ser contestadas. Dado que el apoyo social proporciona la mayor protección contra el desarrollo de trastornos psiquiátricos, y dado que la familia es la principal fuente de apoyo social, la mejora de la salud mental de los cónyuges y los hijos también deben pagar dividendos en el mejoramiento de la salud mental de las tropas en todo el ciclo de implementación .

Los autores de ambos artículos han generado los resultados de provocación de los conjuntos de datos administrativos con importantes implicaciones para las estrategias preventivas. Las observaciones formuladas por Holbrook y sus colegas sobre la prevención del trastorno de estrés postraumático después de la administración de morfina durante la reanimación y la atención traumatológica temprana hacen surgir cuestiones teóricas y prácticas que requieren un seguimiento riguroso. Se establece la eficacia de los antagonistas adrenérgicos o algunos otros medicamentos como profilaxis efectiva contra el desarrollo posterior de TEPT podría tener un efecto considerable en medicina de emergencia para el personal militar y civiles. Las observaciones de Mansfield y sus colegas sobre el efecto del despliegue de personal militar en la salud mental de sus esposas tienen implicaciones de salud pública. Además de la obvia importancia de la elaboración de programas para fortalecer el bienestar y la capacidad de recuperación entre los cónyuges y los hijos, estos programas también se podría esperar para prevenir la morbilidad psiquiátrica entre las propias tropas.

Financieras y otras revelaciones dadas por el autor están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde el Centro Nacional de trastorno de estrés postraumático, el Departamento de Asuntos de Veteranos, VA Medical Center, White River Junction, Vermont, y los Departamentos de Psiquiatría y Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina Dartmouth, Hanover, NH.

Experiencia,la percepción y la depresión

PSIQUIATRÍA
Redacción / 01 de febrero 2012
FUENTE: http://ajp.psychiatryonline.org

EXPERIENCIA,LA PERCEPCIÓN Y LA DEPRESIÓN
GREGORY E.SIMON,MD,MPH

ARTÍCULO

Dos artículos de este número del Diario parecer en un principio para fijar los extremos opuestos del espectro de investigación de la depresión. Un artículo utiliza los síntomas reportados y la historia de la infancia para examinar el curso de la depresión en casi 27.000 personas mientras que el otro examina datos de resonancia magnética funcionales de una muestra de 27. Sin embargo, estos artículos no convergen en lo que respecta a la interacción de experiencia con nuestra interpretación de la experiencia en la génesis y mantenimiento de la depresión.

Nanni et al. ( 1 ) investigar el efecto del maltrato infantil en el curso de la depresión con datos de 16 estudios observacionales de gran tamaño y 10 ensayos clínicos. En los estudios observacionales, que incluía la comunidad y las muestras clínicas de las personas con depresión, una historia recordada de maltrato en la infancia se asoció con un riesgo dos veces mayor de depresión crónica o recurrente. En los ensayos clínicos, una historia recordada de maltrato en la infancia se asoció con un riesgo 1,4 veces mayor de mala respuesta al tratamiento de la depresión, incluyendo antidepresivos o psicoterapias específicas.
Observar esta asociación consistente entre una historia de maltrato en la infancia recuperada y el resultado de la depresión, podríamos preguntarnos acerca de la dirección de la causalidad. Un punto de vista se centra en el efecto de la experiencia, concluyendo que el maltrato infantil aumenta el riesgo a largo plazo de la depresión. Una visión alternativa se centra en la interpretación de la experiencia, concluyendo que la depresión más severa o recurrente aumenta la probabilidad de que las experiencias traumáticas infantiles se recordará.

Los estudios en el meta-análisis de Nanni et al. ( 1 ) no se puede distinguir claramente estas dos posibilidades. Diseños alternativos de investigación pueden, sin embargo, ayudar a clarificar la dirección de la causalidad. En apoyo de la hipótesis de que el maltrato infantil causa la depresión posterior, dos estudios prospectivos ( 2 , 3 ) demostraron una asociación entre el maltrato y la subsiguiente depresión documentada. Además, dos estudios de gemelos ( 4 , 5 ) se indica que el maltrato infantil tiene un efecto específico sobre el riesgo de depresión en los adultos más allá de los efectos genéticos familiares o compartido. Sin embargo, también tenemos pruebas de que el maltrato infantil a menudo no se informó ( 6) y que el recuerdo se ve influida por el estado de ánimo ( 7 ). Esta evidencia sugiere una relación recursiva: maltrato en la infancia aumenta el riesgo de depresión en los adultos, que a su vez puede aumentar la probabilidad de que el maltrato infantil se recordará. Expresado en términos más generales, las experiencias negativas aumentan el riesgo de depresión, pero la depresión también puede aumentar el recuerdo de experiencias negativas.

La investigación experimental descrito por Robinson et al. en este número ( 8 ) es relevante para el efecto del humor en la interpretación de los acontecimientos negativos y positivos. Los autores utilizaron una tarea de reversión de aprendizaje para evaluar la sensibilidad de las experiencias tanto positivas (recompensa) y las experiencias negativas (castigos) en personas con y sin un diagnóstico actual del trastorno depresivo mayor. Como se indica en el desempeño de tareas, la depresión se asoció con una respuesta alterada para premiar, pero no con mayor sensibilidad al castigo o refuerzo negativo. Esta disminución de la respuesta conductual a la recompensa fue acompañado por una respuesta hemodinámica atenuada (medido por resonancia magnética funcional) en el cuerpo estriado anteroventral.

Como Nanni et al. ( 1 ) señalan, la asociación entre el maltrato en la infancia y un peor pronóstico de la depresión no implica necesariamente que el tratamiento para la depresión es menos valioso o necesario.Sea o no una historia de trauma en la niñez argumenta a favor o en contra del beneficio del tratamiento de la depresión sólo se puede responder con datos que comparaban el tratamiento con ningún tratamiento (placebo o tratamiento inactivo). Esta distinción está más claramente ilustrado por la investigación de la severidad de la depresión y el resultado del tratamiento con antidepresivos ( 9 ). No es de extrañar, la gravedad de la depresión predice peor pronóstico a largo plazo, y una depresión más severa al inicio del tratamiento predice pobres resultados del tratamiento. Sin embargo, la gravedad de pretratamiento también predice una mayor eficacia del tratamiento antidepresivo en comparación con el placebo. No hay ningún conflicto entre estos dos hallazgos. Una característica individual puede predecir pobres resultados con el tratamiento y los resultados aún más pobres, sin tratamiento, lo que resulta en mayores beneficios netos de sólidos del tratamiento.
En este momento, no está claro si una historia de maltrato infantil afectará a la selección de una terapia de la depresión específica. En un estudio de pacientes ambulatorios con depresión crónica, una historia de trauma en la infancia predice la respuesta más favorable a una psicoterapia específica (sistema de análisis de comportamiento cognitiva de la psicoterapia) que a la nefazodona ( 10 ). Este hallazgo no se ha replicado, y no está claro si se puede generalizar a otros medicamentos u otros tipos de psicoterapia. No tenemos ninguna evidencia que sugiere que una historia de trauma en la niñez es útil en la selección de entre los diferentes tipos de psicoterapia o antidepresivos diferentes ( 11 ).
Los resultados de Robinson et al. ( 8 ) plantean cuestiones interesantes acerca de los objetivos y el contenido de la psicoterapia para la depresión. Psicoterapias establecidas para la depresión generalmente incluyen una combinación de intervenciones que reducen el impacto depresógeno de experiencias negativas (ya sea remota o inmediata) y aumentar el efecto antidepresivo de experiencias positivas. Si los sesgos cognitivos de la depresión reside más en una disminución de la respuesta a una experiencia positiva o recompensa y menos en una respuesta exagerada a una experiencia negativa o castigo, esto podría tener implicaciones para el desarrollo de una psicoterapia más bien específica. Es interesante tener en cuenta los resultados de Robinson et al. junto con el hallazgo clínico de que la activación conductual (una psicoterapia específica para la depresión se centró casi exclusivamente en el aumento de la exposición a los eventos positivos) pueden ser más eficaces en el tratamiento de la depresión grave que es el enfoque de la terapia cognitivo-menos específico ( 12 ).

Al considerar las implicaciones clínicas de estas dos líneas de investigación, sin embargo, debemos recordar que una mayor claridad acerca de la etiología o la fisiopatología de la depresión no se podrán convertir directamente en la terapia más eficaz o más específica. Los resultados de Nanni et al. ( 1 ) sobre el papel etiológico de trauma en la niñez podría sugerir que la psicoterapia más eficaz sería centrarse en la reducción de los efectos perdurables de esa experiencia traumática. Sin embargo, los resultados de Robinson et al. ( 8 ), puede sugerir el enfoque contrario, concentrándose en cambio en la creciente exposición a, y el impacto de las experiencias positivas. Etiología y fisiopatología no puede resolver las cuestiones de la terapia, pero puede sugerir hipótesis específicas para guiar el desarrollo y ensayo de tratamientos teóricamente informadas.

En conjunto, estos dos artículos ilustran la combinación de las variables epidemiológicas, clínicas y de investigación preclínica que se necesita para avanzar en el tratamiento de la depresión. Los tratamientos disponibles para la depresión son, en promedio, sólo moderadamente eficaz. Y nuestra capacidad de mejorar esas probabilidades, haciendo coincidir los pacientes con los tratamientos es, en este momento, bastante pobre. El progreso científico en el desarrollo de tratamientos más eficaces y en la adecuación de los tratamientos a las personas que requieren una comprensión más clara de determinados factores etiológicos y procesos fisiopatológicos. Los estudios epidemiológicos de 27.000 personas y estudios de imagen de 27 personas puede tanto contribuir a la comprensión.

Los pacientes y médicos-La evolución de una relación

 

 

 

 

 

Perspectiva

Los pacientes y médicos – La evolución de una relación

Robert D. Truog, MD
N Engl J Med 2012; 366:581-585 16 de febrero 2012
La relación entre pacientes y médicos se encuentra en el núcleo de la ética médica, que sirve como un ancla para muchos de los debates más importantes en el campo. Durante las últimas décadas, esta relación ha evolucionado a lo largo de tres ejes relacionados entre sí – como se define en la atención clínica, la investigación y la sociedad. Muchas de las discusiones fundamentales de estos temas han aparecido en las páginas del Diario (véanse los artículos clave NEJM de Ética Médica).

CUIDADO CLÍNICO

La relación entre pacientes y médicos en el ámbito clínico ha sido históricamente enmarcada en términos de paternalismo benevolente.Hasta aproximadamente 1960, la mayoría de los códigos de ética médica se basó en gran medida de la tradición hipocrática, la formulación de las obligaciones de los médicos únicamente en términos de promover el bienestar del paciente, mientras que permanecer en silencio acerca de los derechos de los pacientes. Las últimas décadas han visto tectónicas cambios sociales que se han traducido en el aumento de empoderamiento de los individuos contra la autoridad del gobierno y las instituciones, creando un aumento de los derechos basados en los movimientos, con los derechos del paciente surge como una demanda social junto con los grupos de mujeres derechos de las minorías “, derechos, los derechos de los consumidores, entre otros.

Este cambio dramático apareció para mover el locus de autoridad en la toma de decisiones del médico al paciente. Y de hecho, el surgimiento de Internet, con sus miles de sitios web relacionados con la salud y otras fuentes de información médica, ha dado a muchos pacientes la impresión de que en gran medida pueden administrar sus propios asuntos médicos, con los médicos que sirven principalmente como consultores. Pero la realidad es más compleja: la riqueza de información disponible para los pacientes ha demostrado ser tan peligroso como es útil, y los pacientes de hoy y los médicos están empezando a encontrar un sano equilibrio de poder a través de un proceso de toma de decisiones compartida. Con este enfoque, los médicos son vistos como experiencia y autoridad sobre los asuntos de la ciencia médica, mientras que los pacientes tienen gran influencia sobre las cuestiones de valores o preferencias.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Los juicios de Nuremberg en 1946 marcó el inicio de la discusión moderna de la ética de la investigación clínica. A pesar de Nuremberg mostró cómo los médicos podrían ser desviados por un régimen político corrupto, no fue sino hasta exposición alarmante Henry Beecher en 1966 que los médicos de Estados Unidos tuvo que enfrentar el hecho de que la investigación descaradamente inmoral – como la inyección de los pacientes con células malignas sin su conocimiento o permiso – era frecuente incluso en las salas de prestigiosos centros médicos académicos en los Estados Unidos. 1 Estas y otras revelaciones han llevado al desarrollo de los principios expuestos en el Informe Belmont, los reglamentos federales que rigen la conducta de la investigación clínica, y la creación de revisión institucional juntas encargadas de aplicar estas directrices a los protocolos de investigación individuales.

A pesar de las garantías sólidas de que ahora están en su lugar para asegurar que los pacientes estén completamente informados y dar su consentimiento antes de ser incluidos en los ensayos de investigación, las tensiones siguen siendo importantes entre las obligaciones éticas de la relación médico-paciente y los de la relación investigador-sujeto. Tanto los médicos y los pacientes tienen una tendencia psicológica para reducir al mínimo estas tensiones, ni quiere reconocer los importantes conflictos éticos que puedan existir entre la atención clínica y la investigación. Este fenómeno, conocido como el error terapéutico, se ha demostrado por Paul Appelbaum y otros a ser omnipresente entre los investigadores y los sujetos de investigación, que se manifiesta como la falsa creencia e implícitas a menudo que el objetivo principal de la investigación es para beneficio del paciente. 2 Aunque los pacientes a menudo se benefician de su participación en la investigación, casi toda la investigación clínica incluye los procedimientos que llevan a los riesgos para los sujetos que no son compensados por los beneficios correspondientes. Por definición, los protocolos de investigación se han diseñado para responder a las preguntas científicas, y no para optimizar la atención médica del paciente.

Teniendo en cuenta las razones científicas y éticas para estos ensayos y el fracaso del paradigma de equilibrio clínico para dar una justificación para ellos, en los últimos años una nueva forma de ver la ética de la investigación clínica ha desarrollado – que se refiere a los principios éticos que rigen clínica la atención y la investigación, fundamentalmente distinto y, a menudo de hecho, en la tensión. 4 Si los médicos informar a los pacientes con franqueza que el objetivo de la investigación clínica no es principalmente para optimizar su atención médica, pero para avanzar en el conocimiento para el beneficio de futuros pacientes, tanto a los pacientes y los médicos pueden guiarse a una visión más transparente de la investigación que no se ve distorsionada por la idea errónea de terapéutica.
La separación de la ética de la investigación a la atención clínica tiene otras ventajas. Con este enfoque, los pacientes se convierten en participantes más activos en la empresa de investigación.Ellos esperan ser informados sobre los resultados de investigación y participó en el establecimiento de prioridades de investigación. Paralelamente a la evolución de la relación entre médicos y pacientes en la atención clínica, esta nueva visión de la ética de la investigación clínica se mueve hacia fuera de los sujetos de investigación bajo el paraguas paternalista de los investigadores clínicos y los capacita para desempeñar un papel más igualitaria y activa en el proceso del avance del conocimiento médico.
LAS POBLACIONES Y LOS SISTEMAS SANITARIOS
Uno de los principios más venerados en la ética médica ha sido que los médicos deben ser dedicados exclusivamente a los mejores intereses de sus pacientes. Como Norman Levinsky dijo, “Los médicos están obligados a hacer todo lo que ellos creen que puede beneficiar a cada paciente sin tener en cuenta los costos u otras consideraciones sociales. En el cuidado de un paciente individual, el médico debe actuar únicamente como defensor de ese paciente, en contra de los intereses aparentes de la sociedad en su conjunto, si es necesario. ” 5 En realidad, esto nunca ha sido más que un ideal elevado, ya que los médicos siempre han tenido presiones de la competencia que les impiden proporcionar todo lo que pueda ser de beneficio médico a un paciente, comenzando con el hecho de que ningún médico puede gastar una cantidad ilimitada de tiempo con cualquier paciente.

Pero este ideal es en sí mismo que son objeto de creciente escrutinio, ya que ambos médicos y la sociedad llegan a reconocer que los beneficios de un enfoque exclusivamente centrado en el paciente a la atención debe ser equilibrado contra el valor de ofrecer toda la población de los pacientes el acceso equitativo a la atención médica necesaria.

Los Estados Unidos ya gasta más en atención sanitaria que cualquier otro país del mundo todavía no alcanza los beneficios de salud que se consiguen en muchos países con recursos mucho más limitados. Al negarse a llevar a los problemas de costo-efectividad y el racionamiento en el discurso político, permitimos que el mito de que persista que no existe una alternativa aún por ser descubierto con un enfoque reflexivo y sistemático para la asignación de recursos. A pesar de vista seductora Levinsky de que la relación entre médicos y pacientes deben ser aislados de las presiones externas, hay que reconocer que los factores basados en la población tales como la justicia, la eficiencia y la equidad son también éticamente relevante. La superación de nuestra incapacidad para reunir la voluntad política y coraje para reconocer la necesidad de racionamiento y de lidiar con la mejor manera de utilizar los enormes recursos que actualmente se dedican a la atención sanitaria es probable que sea el mayor reto en la evolución de las relaciones entre médicos y pacientes en las décadas por venir.
Aunque la relación entre pacientes y médicos a menudo se idealiza en términos de principios universales y atemporales, que no ha sido inmune a las grandes fuerzas sociales y culturales que lo rodean. Esta relación se ha visto profundamente moldeada por el movimiento de derechos humanos de las últimas décadas, y hoy en día la atención clínica se rige por las normas de toma de decisiones compartida en lugar de paternalismo benevolente. La investigación clínica ya no se considera como un beneficio adicional de proporcionar a los pacientes con la atención clínica, sino más bien como una actividad compatible, pero distinta que nos obliga a ver a los pacientes como socios en el proceso de avance del conocimiento médico. Y, por último, el mayor reto sigue estando en gran medida antes de nosotros, ya que tendrá que luchar en los próximos años para equilibrar la defensa personal que todos los pacientes con razón esperan de sus médicos con la obligación igualmente convincente de los médicos para ver que los recursos de atención de salud se utilizan con prudencia de manera que sean eficientes y justas.