El campo de la esquizofrenia: Fortalezas,
Oportunidades, Debilidades y Amenazas
FUENTE: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org
Al mismo tiempo que esta cuestión se conmemora la contribución seminal de Eugene Bleuler, también nos enfrentamos con un clima en el que la prensa no encuentra ocasión para poner en cuestión el progreso real de que se ha hecho en la comprensión y el tratamiento de las enfermedades mentales. Un ejemplo reciente es el de dos partes, la contribución de Marcia Angell a la New York Review of Books. Quizás, en este contexto, es un buen momento para dar un paso atrás y realizar un llamado FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas) del campo de la esquizofrenia.
Los puntos fuertes del campo puede ser destacado por la enorme inversión en la globalización y de la investigación para entender y tratar mejor esta enfermedad.Por ejemplo, una esquizofrenia recientes Internacional de Investigación de la Sociedad de la reunión satélite en Sao Paulo, Brasil, reunió a más de 450 investigadores y clínicos y destacó la importante labor que se está haciendo en América del Sur y de todo el mundo. Hay tres revistas valiosos que se centran en la esquizofrenia, y el Foro de la esquizofrenia La investigación ha proporcionado una plataforma de bienvenida para facilitar el diálogo entre los investigadores en esta área.
La eficacia de los tratamientos que se utilizan para gestionar la esquizofrenia es impresionante desde muchas perspectivas y rivales thosein medicina general. En el tratamiento agudo, la segunda generación de antipsicóticos aumentan el porcentaje de respondedores del 24% con placebo a 41% (diferencia de riesgo absoluto [ARD] = 18%, riesgo relativo [RR] = 70% ponderado), que se traduce en un número necesario a tratar (NNT) de 6, que se considera un tamaño del efecto medio. 3 tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos reduce las tasas de recaída del 54% al 20% en los 10 meses (ARD = 37% de reducción del riesgo relativo [RRR] = 66% ponderado ). 4 Esto se traduce en un NNT de 3, que se considera un gran tamaño del efecto. Robinson et al 5 han demostrado que entre el primer episodio de los pacientes, las tasas de recaída fueron 5 veces mayor en los medicamentos que suspendieron a diferencia de los que continuaron.
Aunque los medicamentos pueden ser muy útiles para los síntomas positivos (y en cierta medida los síntomas negativos), la capacidad de estos medicamentos para aliviar los problemas en el funcionamiento cognitivo, la motivación, la interacción social, etc, son limitados (aunque estos dominios son un foco de desarrollo de fármacos en curso ). Al mismo tiempo, la introducción de los antipsicóticos en la práctica clínica ha permitido a muchas personas a llevar una vida significativa en la comunidad sin la carga continua de los síntomas psicóticos. La falta de adherencia en la toma de medicamentos es un problema enorme a lo largo de la medicina, pero hemos hecho progresos en el establecimiento psicosocial, 6 farmacológico, 7 , 8 y tecnológico 9 métodos para supervisar y facilitar la adhesión.
Un error común es que una base biológica para una enfermedad y la eficacia de un tratamiento farmacológico para evitar la necesidad o conveniencia de terapias “habladas”. Esto está lejos de ser el caso, así como una causa de la experiencia o el medio ambiente de un problema psicológico o de conducta no impide que el valor potencial de la medicación.
Estrategias de combinación de tratamiento psicológico y farmacológico han sido cada vez más estudiado y recomendado como elementos esenciales de la atención el estado de la técnica. 10 La financiación de la recuperación después de un episodio de esquizofrenia inicial (SUBIR) 11 proyecto por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH ) fue un importante reconocimiento de la importancia potencial de demostrar los efectos de la intensificación de la atención y sistemático, integrado y especializado para pacientes en fase temprana de la esquizofrenia del “mundo real” entornos comunitarios en los Estados Unidos todos los tratamientos, sin embargo, debe ser el foco de la investigación empírica y de ser “basada en la evidencia.” 12 La esquizofrenia resultados de los pacientes de Investigación recomendaciones del Grupo representan un intento de revisar y resumir la evidencia actual sobre los tratamientos para la esquizofrenia. 13 – 15
Los estudios de neuroimagen han aportado pruebas de que las anomalías estructurales del cerebro están presentes en las primeras etapas de la esquizofrenia antes del tratamiento antipsicótico y los individuos que corren riesgo de desarrollar psicosis demostrar alteraciones cerebrales durante la transición a la psicosis. 16 – 18 Además, “seguir de nuevo” los datos de 19indican que los déficits cognitivos son evidentes ya en el primer grado de individuos que están destinados a pasar a desarrollar esquizofrenia. También hay que señalar que muchos de estos individuos demuestran anomalías motoras y sensoriales, antes de la exposición a los medicamentos antipsicóticos. 20 , 21En este contexto, el reconocimiento y los esfuerzos de prevención durante la etapa de manifestación de síntomas prepsicótica ya han sido fructíferas, 22 por lo que la inclusión de un síndrome de psicosis atenuada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-V) se está considerando. 23
También hay debilidades inherentes a nuestro trabajo que deben ser reconocidas. Todavía no entienden la etiología y la fisiopatología de la esquizofrenia, aunque esto es cierto de muchas enfermedades importantes en la medicina general. El énfasis de los criterios de dominio de investigaciones recientes (rdoc) iniciativa del NIMH
24 ,
25 en la necesidad de desarrollar un sistema nosológico que refleje mejor los mecanismos básicos de la enfermedad es un objetivo loable y necesario. La aparente superposición entre una variedad de trastornos de la genética, los fenotipos intermedios, y la respuesta a agentes farmacológicos subraya esta necesidad. Al mismo tiempo, no debemos perder de vista el hecho de que el diagnóstico DSM-IV de la esquizofrenia no sólo tiene una excelente fiabilidad en las manos de los médicos entrenados, sino también la validez amplia en la que basar muchas otras decisiones médicas críticas.Aunque no se ha identificado, el específico “lesión” que también es cierto de muchas otras enfermedades en la medicina, y no impide la aplicación de una variedad de otros criterios de validación, como curso y pronóstico, así como genéticas, neuropsicológicas, neurofisiológicas, neuroimagen , y los estudios neurofarmacológicos. La misma queda aún más la identificación de los mecanismos biológicos y los factores predictivos de respuesta al tratamiento que permita la verdadera personalización de la atención.
Los medicamentos que tienen efectos poderosos pueden tener efectos adversos significativos. Los medicamentos antipsicóticos se asoció inicialmente con una variedad de trastornos del movimiento, algunos graves, algunas crónicas, y algunas veces irreversibles, pero molesta a todos. Aunque el riesgo de estos efectos adversos se ha reducido sustancialmente
26 (y algunos pacientes con esquizofrenia, así como los miembros no afectados de la familia se ha encontrado que tienen trastornos del movimiento antes de recibir la medicación
27 –
29 ), tenemos ahora ante otro desafío en el que algunos de los medicamentos, que son más benignas en términos de efectos secundarios motores están asociados con efectos adversos metabólicos, lo que puede aumentar a largo plazo riesgos para la salud.
30 Además, teniendo en cuenta los efectos de los fármacos antipsicóticos en las células nerviosas y la neurotransmisión en el cerebro, la preocupación Se ha planteado a sus efectos a largo plazo sobre la morfología del cerebro. Aunque algunos estudios han relacionado los cambios en la morfología cerebral con el tratamiento crónico,
31otros han demostrado que estos cambios se producen en mayor medida, mientras más tiempo permanece psicóticos.
32 La investigación también sugiere que entre los pacientes crónicos, una progresión en la pérdida de materia gris que parece ser relacionados con un mayor número de episodios psicóticos, con los fármacos antipsicóticos atípicos atenuar estos cambios.
33No hay duda de que los medicamentos antipsicóticos han sido ampliamente utilizados y cada vez más en una variedad de otros trastornos de la esquizofrenia. Algunos de este uso es sin duda inapropiado o corto de vista, sin embargo, una buena parte de lo más probable es reflexivo y bien intencionado.Cuando la comercialización inadecuada han contribuido al mal uso, este debe ser limitado, pero también hay que confiar en la educación del médico para facilitar el uso más racional de los medicamentos, incluso en situaciones de incertidumbre. Y lo más importante, la eficacia relativa / comparativo de diferentes métodos de tratamiento debe ser el foco de la investigación cuidadosamente controlada para que fondos adicionales tienen que estar disponibles.
Hay increíbles oportunidades que tenemos por delante, y como siempre es el caso en la historia de la ciencia, en cierta medida, estos son inimaginables. La evolución de los discípulos no relacionadas entre ellas la física, la química y la microbiología o la comunicación, la computación y la nanotecnología tendrá un profundo efecto en nuestra capacidad para hacer progresos en la comprensión del órgano extraordinario que llamamos el cerebro y las cosas que influyen en su funcionamiento, así como desarrollo de nuevos tratamientos y nuevos métodos de entrega. Lo único que nos va a detener es falta de capital, tanto humano como económico, o la determinación suficiente.
Cuando nos dirigimos a las amenazas, nos enfrentamos a algunos de los retos más difíciles. A pesar de los esfuerzos y avances mencionados anteriormente, psiquiatría, en general, sigue siendo el foco de una controversia considerable malentendido, y el ataque aún. La validez del diagnóstico psiquiátrico y el proceso de DSM es el foco de las críticas porque no hemos identificado las lesiones, el proceso de diagnóstico depende de la “suave” fenómenos subjetivos, y nuestras enfermedades carecen de límites claros ya menudo son muy heterogéneos en su aparición, por supuesto , la respuesta al tratamiento, y el resultado. Es evidente que el enorme esfuerzo que se está trabajando para mejorar esta situación, pero al mismo tiempo, no debemos perder de vista el hecho de que estas preocupaciones son evidentes en muchas otras enfermedades a través de la medicina. Además, el cerebro es, con mucho, el órgano más complejo y no es directamente accesible para la biopsia, mientras que los modelos animales son difíciles de desarrollar los procesos emocionales, conductuales y cognitivas complejas e interactivas.
Algunos críticos van tan lejos como para decir que las enfermedades psiquiátricas son mitos (un argumento que ya hemos escuchado antes) y son al menos parcialmente, la creación de la comunidad psiquiátrica en busca de nuevos pacientes y la industria farmacéutica quiere vender más medicamentos.
1 ,
2 Tenemos que recordar a nuestros críticos de la consistencia relativa de la prevalencia de la esquizofrenia en todo el mundo, desde el desarrollo a los países altamente desarrollados, donde la presencia de psiquiatras y la industria farmacéutica “comercialización” varía enormemente. Aún más importante es la alta heredabilidad de enfermedades como la esquizofrenia y muchos otros trastornos psiquiátricos. Aunque los hallazgos genéticos son complejas y plantean preguntas adicionales, que hacen que sea muy difícil de descartar la validez de tales diagnósticos. Y, por supuesto, en el análisis final, es el tremendo sufrimiento personal, la carga familiar, y la pérdida de potencial humano que es tan sorprendente y tan evidente para cualquiera que conoce, ama, o funciona con cualquier persona afectada con dicha enfermedad.
No hay duda de que ha habido errores, extralimita, los conflictos de interés, la pérdida de oportunidades, marketing inadecuado, los diagnósticos de mala calidad, los conflictos sociopolíticos, y todos los tipos imaginables de la fragilidad humana. Pero lo que se requiere es un debate honesto y bien intencionado, la reflexión, la colaboración, y lo más importante, más investigación llevada a cabo por expertos, investigadores de todo el mundo, ya sea en el ámbito académico, en las industrias farmacéuticas y de biotecnología, o en las agencias federales y estatales y fundaciones.
Irónicamente, una de las mayores amenazas actuales para la investigación de la esquizofrenia y el desarrollo de nuevos tratamientos es la retirada de algunas de las principales compañías farmacéuticas de un amplio compromiso con la investigación del sistema nervioso central. Aunque se ha avanzado considerablemente a través de base de todo el mundo, los esfuerzos políticos y educativos para aumentar la conciencia pública y la comprensión, reducir el estigma y aumentar la financiación y servicios para personas con enfermedad mental crónica y grave, aún queda mucho por hacer. Artículos como el publicado en el New York Review
1 ,
2 por un distinguido erudito académico de la fuerza médica que reconozcamos la profundidad de la confusión puede ser cuando vemos que una afirmación como “, mientras que trastornos como la esquizofrenia y la depresión alguna vez fueron principalmente autolimitado o episódica, con cada episodio suele durar no más de 6 meses y intercalados con largos períodos de normalidad, las condiciones ahora son crónicas y de toda la vida. “Para dar énfasis a la proposición falsa de que la esquizofrenia consiste en su mayoría los períodos de normalidad a excepción de la inducción iatrogénica de cronicidad es incompatible con la evidencia científica en la era post-drogas antipsicóticas y es incompatible con todos los estudios descriptivo longitudinal en la era pre-medicación antipsicótica. Esto pone de relieve lo mucho que queda por hacer para educar no sólo el público lego, sino también a nuestros colegas en otras ramas de la medicina.
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