Más allá de la paridad-Cuidado de la Salud Mental y Adicciones en el marco del ACA

 

 

 

Perspectiva

Más allá de la paridad – Cuidado de la Salud Mental y Adicciones en el marco del ACA

Colleen L. Barry, Ph.D., y Haiden A. Huskamp, Ph.D.
N Engl J Med 2011; 365:973-975 /15 de Septiembre de 2011

La promulgación de la Paridad de Salud Mental y Adicciones Ley de Equidad en el 2008 fue la culminación de un esfuerzo de décadas para mejorar la cobertura de seguro para la salud mental y tratamiento de la adicción. Aprobación de la ley constituye un primer paso crítico para acercar la atención a las personas con trastornos de salud mental y la adicción, incluyendo depresión, ansiedad, psicosis y el abuso de sustancias y la dependencia – en la corriente principal del sistema de atención médica de los EE.UU. por la paridad que requiere de la cobertura (beneficios para los salud mental y abuso de sustancias, a menudo se refiere colectivamente como “salud mental”, que son equivalentes a todos los demás beneficios médicos y quirúrgicos). Ahora, la aprobación de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) tiene el potencial de afectar a la financiación y prestación de cuidados de salud mental y la adicción aún más profundamente.

Principales disposiciones de la ACA son prometedores para la mejora de problemas de larga data y acceso a la fragmentación del sistema que afectan el bienestar de las personas con trastornos de salud mental o de adicción. Las expansiones de Medicaid, el mandato para que los empleadores ofrezcan seguros, la creación de intercambios de seguros de salud con subsidios para personas de bajos ingresos y otras reformas se espera que resulten en la cobertura de por lo menos 3,7 millones de personas actualmente sin seguro con enfermedades mentales graves y muchos más con menos necesidades graves para la salud mental y tratamiento de la adicción. 1 La ACA va más allá de los requisitos de la ley federal por la paridad obligatoria que los planes de referencia de Medicaid (es decir, las opciones alternativas de planes creados en virtud de la Ley de Reducción del Déficit de 2005) y planes operativos a través de la basadas en el estado intercambios de seguros cubre los servicios de salud mental como parte de un paquete de beneficios esenciales.
Igualmente importantes son los de la ACA sistema de entrega de las reformas que podrían ayudar a tratar desde hace mucho tiempo la fragmentación del sistema. La falta de integración entre la atención primaria y atención especializada de salud mental y falta de coordinación para los pacientes con coexistencia de trastornos mentales y adicciones son endémicas de nuestro sistema de entrega y se ven agravados por los métodos de pago vigentes. La falta de coordinación tiene un precio alto. Las personas con enfermedades mentales graves tienen mayores tasas de otras enfermedades y mueren antes, en promedio, que la población general, principalmente por afecciones tratables asociadas con factores de riesgo modificables como el tabaquismo, la obesidad, abuso de sustancias y atención médica inadecuada. 2 y la salud mental y los trastornos de la adicción a menudo no reciben tratamiento en atención primaria.

El énfasis de la ACA en los modelos de atención integral, incluidos los centrados en el paciente hogares médicos y las organizaciones responsables de la atención (ACOS), es una promesa para mejorar la coordinación y la calidad de la atención. El sentido común (así como las pruebas) sugiere que es esencial para dirigir los esfuerzos de integración en los puntos donde los pacientes interactúan con el sistema de salud. Eso significa hacer un mejor trabajo de detección y tratamiento de salud mental y trastornos de adicción en el sector de la atención primaria – y de abordar las necesidades médicas de las personas con enfermedades mentales graves en el sector especializado de salud mental. Existe una amplia evidencia sobre la manera de proporcionar tratamiento de alta calidad para la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias en la atención primaria, a largo plazo los estudios de resultados han puesto de relieve las funciones esenciales de gestión de la atención, la consulta de especialidad, y el apoyo a la decisión. 3 pruebas se dispone de menos en la mejora de la coordinación de atención para las personas con trastornos de salud mental discapacitante o la adicción, que probablemente sería mejor servido por un centro médico en el sector especializado de salud mental, aunque algunos enfoques prometedores se están desarrollando en la Administración de Salud de Veteranos y en otros lugares. 4

La ACA trabaja con numerosas innovaciones destinadas a mejorar la integración dentro de Medicaid. La ley creó una Medicaid “salud en el hogar” opción para las personas con múltiples enfermedades crónicas, incluyendo aquellos con trastornos de salud mental o adicción, que pagará por los servicios que tradicionalmente no han sido reembolsables. Tecnología de gestión de la atención, promoción de la salud, la atención hospitalaria post-transición, derivación a los servicios de apoyo social, y la información (TI) para vincular los servicios en conjunto serán reembolsados en un 90% la tasa federal de juego durante los primeros 2 años después de que una casa de salud se ha establecido. La ACA autorizó $ 50 millones en el año fiscal 2010 y los fondos adicionales a través de año fiscal 2014 para el Abuso de Sustancias y Salud Mental de la Administración de Servicios para proveer “co-ubicación subvenciones” para integrar los servicios para adultos con enfermedades mentales y condiciones médicas coexistentes dentro de la comunidad basada en la salud mental los centros de tratamiento. La ley realizado mejoras en el 1915 de Medicaid (i) el Estado renuncia a la opción, la ampliación de capacidad de los estados para prestar servicios en el hogar y basados en la comunidad (por ejemplo, tratamiento de día y rehabilitación psicosocial) para poblaciones específicas, incluyendo aquellos con enfermedades mentales graves que lo haría ser incapaz de vivir en la comunidad sin estos servicios. Otra iniciativa proporciona fondos para la mejora de la capacidad de los centros de salud federalmente calificado para proveer atención de salud conductual.

En virtud de los seguros privados, los sistemas integrados de entrega, como ACO mejor podría alinear los incentivos financieros para apoyar la coordinación. En teoría, el paquete de pago, los modelos se pueden financiar las pruebas basadas en servicios de salud mental y las adicciones que no son típicamente pagadas por el seguro privado, tales como la gestión de la atención crónica.Compartir el riesgo de ajuste y el riesgo será fundamental en la fijación de las tasas de pago incluido, para el ACO, para atemperar los incentivos para evitar que los pacientes con trastornos de salud mental o de adicción, que típicamente tienen mayor al promedio de los costos de atención médica. Para facilitar la integración, una perspectiva de salud mental deben ser incluidos en el gobierno de ACOs. Del mismo modo, el liderazgo en el desarrollo de bien investigados, las medidas de rendimiento estandarizados para recompensar la entrega de atención de alta calidad de salud mental dentro de ACO será fundamental.

A pesar de la ACA es una enorme promesa para mejorar el acceso y la reducción de la fragmentación de las personas con trastornos de salud mental o adicción, sigue habiendo muchos retos. Algunos grupos que no tengan acceso a la cobertura de salud del comportamiento, incluso después de la ACA se lleva a cabo, los cuales incluyen a las personas en los planes patrocinados por el empleador que no ofrecen beneficios de salud mental y las personas que no son elegibles para las ampliaciones de cobertura (por ejemplo, los inmigrantes indocumentados). Ante la perspectiva de un menor número de personas sin seguro médico, los estados y el gobierno federal se verá tentado a reducir la financiación directa (no Medicaid) de servicios de salud mental, particularmente a la luz de los recortes a los gastos discrecionales que fueron negociadas en el marco de la reciente deuda techo de acuerdo. Estos fondos representan una parte mucho mayor del gasto de salud mental que lo hacen de los gastos de salud en general (por ejemplo, el 52% de tratamiento de abuso de sustancias frente al 11% de la atención de la salud en general, véase el gráficoLos porcentajes de gastos de EE.UU. en el Cuidado de la Salud Mental, Abuso de Sustancias, y todos los cuidados sanitarios que fueron cubiertos por distintos tipos de pagadores, 2005. ), y los recortes drásticos podrían poner en peligro la viabilidad de los proveedores de red de seguridad. Será fundamental para preservar de servicio directo de dólares para financiar la atención para el resto de asegurados y de los servicios basados en la evidencia, tales como el tratamiento asertivo comunitario (un modelo de prestación de servicios la participación de las 24 horas, el tratamiento individualizado, rehabilitación y servicios de apoyo en el comunidad) y empleo con apoyo, que no se suelen reembolsar, pero puede mejorar el bienestar de las personas con trastornos más graves.

La separación histórica de la salud mental y tratamiento de la adicción del resto de la medicina también plantea enormes desafíos a la integración. No está claro cómo la reforma de salud afectará a la práctica generalizada de “forjar” los beneficios de salud mental, que puede reducir los incentivos de los planes de salud para disuadir a las personas con trastornos de salud mental o adicción de matricularse, pero al mismo tiempo refuerza la fragmentación del sistema. Los proveedores de la atención de la salud, que son desproporcionadamente en solitario y en pequeños grupos profesionales y han quedado a la zaga de otros especialistas en la adopción de TI, 5 tendrá que hacer cambios para sobrevivir en este nuevo entorno, incluyendo el desarrollo de las capacidades de TI que faciliten la integración y, en algunos casos, empezando a adoptar facturación de tercera persona. La decisión de excluir a los proveedores de atención de salud del comportamiento de los incentivos en Tecnología de Información de Salud 2009 para la salud económica y la Clínica (HiTech) Ley significa que esta transformación es conseguir un inicio más tarde de lo ideal. Las futuras inversiones de TI en este sector será fundamental.
Después de tantos años de lucha para decretar la paridad federal, algunos defensores de unas expectativas desmedidas de lo que esta política podría lograr. Sin embargo, la promesa de paridad nunca iba a curar todos los males del sistema. Su contribución real es aumentar la protección financiera, en particular para las personas con las enfermedades más graves, mediante la eliminación de límites en los beneficios que el acceso restringido y la vulnerabilidad económica mayor. Su paso fue un primer paso importante. La ACA – con su énfasis en ampliar la cobertura y mejorar la calidad mediante la mejora de la integración – que constituye el siguiente paso lógico a seguir.
Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
En este artículo (10.1056/NEJMp1108649) fue publicado el 17 de agosto de 2011, en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore (CLB), y la Harvard Medical School, Boston (HAH).

Asunción de riesgos y el sistema de recompensa adolescente.

 

 

PSIQUIATRÍA
ARTÍCULO ORIGINAL
Adicciones

FUENTE : http://www.psiquiatria.com

7/ene/2012 American Journal of Psychiatry. 2012 Ene;169(1):39-46.

Asunción de riesgos y el sistema de recompensa

adolescente: Un posible vínculo común para el abuso

de sustancias.

(Risk Taking and the Adolescent Reward System: A Potential Common Link to Substance Abuse.)
Autor-es: Sophia Schneider; Jan Peters; Uli Bromberg…(et.al)

Resumen

Objetivo: El aumento de las conductas de asunción de riesgos se ha asociado con la adicción, un trastorno también vinculado a las anomalías en el procesamiento de la recompensa. En concreto, una respuesta atenuada de las áreas relacionadas con la recompensa (por ejemplo, el estriado ventral) a las señales de recompensa no farmacológicas ha sido reportada en la adicción. Una pregunta sin respuesta es si la preferencia de la toma de riesgos se asocia con el procesamiento de la recompensa del cuerpo estriado en la ausencia de abuso de sustancias.

Método: Se realizó MRI funcional y estructural en 266 adolescentes sanos y en 31 adolescentes que informaron de abuso de sustancias potencialmente problemáticas. Se midieron la activación durante la anticipación de la recompensa (con la tarea de retraso de incentivos monetarios) y la densidad de la materia gris. Se evaluó el sesgo de toma de riesgos con la Tarea Cambridge Gamble.

Resultados: Con el aumento del sesgo de toma de riesgos, el estriado ventral mostró una disminución de la activación bilateralmente durante la anticipación de la recompensa. La morfometría basada en voxel mostró que un mayor sesgo de asunción de riesgos también se asoció con y parcialmente mediada por la menor densidad de materia gris en la misma estructura. También se observó la activación disminuida cuando los participantes con prácticamente cualquier uso de sustancias fueron excluidos. El grupo con el consumo de sustancias potencialmente problemáticos mostraron una mayor asunción de riesgos, así como una menor activación del estriado en relación con los sujetos emparejados de comparación de la muestra principal.

Conclusiones: La asunción de riesgos y las propiedades funcionales y estructurales del sistema de recompensa en los adolescentes están fuertemente vinculados antes de una posible aparición de abuso de sustancias, haciendo hincapié en su papel potencial en la predisposición al abuso de drogas.

Para acceder al texto completo consulte las características de suscripción de la fuente original:ajp.psychiatryonline.org/journal.aspx?journalid=13

Abstract

Objective: Increased risk-taking behavior has been associated with addiction, a disorder also linked to abnormalities in reward processing. Specifically, an attenuated response of reward-related areas (e.g., the ventral striatum) to nondrug reward cues has been reported in addiction. One unanswered question is whether risk-taking preference is associated with striatal reward processing in the absence of substance abuse.

Method: Functional and structural MRI was performed in 266 healthy young adolescents and in 31 adolescents reporting potentially problematic substance use. Activation during reward anticipation (using the monetary incentive delay task) and to gray matter density were measured. Risk-taking bias was assessed by the Cambridge Gamble Task.

Results: With increasing risk-taking bias, the ventral striatum showed decreased activation bilaterally during reward anticipation. Voxel-based morphometry showed that greater risk-taking bias was also associated with and partially mediated by lower gray matter density in the same structure. The decreased activation was also observed when participants with virtually any substance use were excluded. The group with potentially problematic substance use showed greater risk taking as well as lower striatal activation relative to matched comparison subjects from the main sample.

Conclusions: Risk taking and functional and structural properties of the reward system in adolescents are strongly linked prior to a possible onset of substance abuse, emphasizing their potential role in the predisposition to drug abuse.

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